건강검진 중 우연히 발견한 용종을 제거한 수술이 보험금 청구로 이어지는 일이 의외로 많다. 본인은 ‘건강검진 부속 처치’ 정도로 생각해 청구를 잊고 지내는 경우가 흔하다. 본 사례는 그렇게 지나쳤던 수술 1건이 보험유니버스 조회로 발견되어 총 150,000원의 보험금으로 이어진 실제 사례다.
사례 요약
- 피보험자: 한○오 고객의 배우자 (정읍 거주)
- 사고·진단: 2023년 7월 건강검진 중 용종 발견 → 용종 제거 수술
- 지급 담보:
- 질병수술급여금
- 5종수술급여금
- 지급액 계산:
- 질병수술급여금 100,000원 × 50% = 50,000원
- 5종수술급여금 200,000원 × 50% = 100,000원
- 합계 150,000원
- 상품: KB손해보험 3.3.5늘기로운간편Plus (2023년 갱신형)
- 면책 사유: 없음. 단, 가입 후 1년 이내 수술이라 약관상 50% 지급률 적용
- 지급일: 2026년 01월 07일
어떻게 발견됐나 — 보험유니버스 조회
피보험자 본인과 배우자 모두 가입 보험 누락이 있는지 보험유니버스로 조회했다.
- 처음에 발견된 건 본인·배우자 모두 같은 시기 코로나 입원 내역. 이건 이미 보험사가 지급한 ‘기지급 건’이라 추가 청구할 게 없어 일단 속상한 상태였다.
- 추가 분석 과정에서 배우자가 2023년 7월 건강검진 중 용종 제거 수술을 받은 기록이 확인됐고, 해당 수술이 가입 상품의 질병수술급여금 + 5종수술급여금 담보에 해당함을 알았다.
- 안내 후 청구 → 2026년 1월 7일 새마을금고 지급 계좌로 입금 완료.
가입 1년 이내 수술 50% 지급 규정
KB손해보험의 본 상품은 일반적인 손해보험사 약관과 마찬가지로 ‘가입일로부터 1년 이내에 발생한 질병으로 인한 수술’의 경우 약정 보험금의 50%만 지급하는 면책·감액 규정을 두고 있다.
- 가입 1년 경과 후 발견·수술 → 100% 지급
- 가입 후 1년 이내 수술 → 50% 지급 (일부 면책)
본 사례는 2023년 7월 수술 시점이 해당 상품의 가입일 기준 1년 이내였기 때문에 50%가 적용됐다. 그래도 청구 자체는 가능했고, 누락하지 않고 받은 것이 핵심이다.
청구 시 필요한 자료
- 진단서 또는 진료확인서 (KCD 코드 명시 — 용종은 K62/K63 계열 또는 부위별 코드)
- 수술기록지 (어떤 부위·방식의 용종 제거인지 명시: 폴립절제술, 점막절제술 등)
- 진료비 영수증·세부내역서
- 보험금 청구서 (보험사 양식)
- 지급 계좌 사본
이 사례처럼 건강검진 중 부수적으로 시행된 용종 제거는 ‘건강검진 영수증’만 보관하는 경우가 많은데, 별도의 수술기록지를 의료기관에 요청해야 청구가 깔끔하다.
담보 구조 — 질병수술급여금 + 5종수술급여금
가입 상품에 두 담보가 동시에 있으면 한 번의 수술에 대해 두 항목이 함께 지급된다.
- 질병수술급여금 (일반 정액 담보) — 약관상 분류된 일반 질병 수술
- 5종(또는 7종) 수술급여금 (특정 부위 가산 담보) — 약관에서 별도 지정한 5가지 수술 분류 중 해당 시 추가 지급
본 사례의 용종 제거는 두 담보 모두 적용되어 합산 지급됐다. 가입 시 두 담보가 모두 포함되어 있는지 확인하는 것이 청구액을 좌우한다.
실무 팁 — 숨은 보험금 점검 포인트
- 건강검진 부속 처치는 ‘수술’ 청구 가능 여부 확인 — 위·대장 내시경 중 폴립 제거, 자궁경부 원추 절제 등은 약관상 ‘수술’로 분류되는 경우가 많다.
- 배우자·가족 보험 동시 점검 — 본인 보험만 보지 말고 같은 시기 의료 기록이 있는 가족 보험도 함께 조회.
- 소멸시효 3년 주의 — 보험금 청구권은 사고 발생일로부터 3년 시효 (상법 제662조). 단 ‘청구 가능 사실을 안 때’부터 기산하므로 과거 사고도 우선 확인할 가치가 있다.
- 기지급 건은 추가 청구 불가 — 같은 사고를 두 번 청구할 수는 없으므로 보험사 통보 내역을 먼저 확인.
- 가입 1년 이내 수술은 50% 면책 적용 — 그래도 청구 누락보다는 절반이라도 받는 게 낫다.
자주 묻는 질문
Q. 건강검진 중 발견한 용종은 단순 처치 아닌가?
A. 약관상 ‘수술’로 분류되는 경우가 많다. 의료기관에서 수술기록지를 발급받아 보험사에 제출하면 인정 가능성이 높다.
Q. 가입 후 1년 이내라 절반만 받았는데, 추가 청구할 수 있나?
A. 50% 지급은 약관상 정해진 면책 규정이라 추가 청구는 어렵다. 다만 동일 가입자가 다른 보험에 가입돼 있다면 그쪽에서 별도 지급 가능성이 있다.
Q. 본인과 배우자 보험을 한 번에 조회하려면?
A. 보험 통합 조회 서비스를 활용하면 가족 단위 가입 내역과 미청구 건을 함께 확인할 수 있다. 본 사례도 본인 + 배우자 통합 조회 과정에서 발견된 케이스다.
참고 출처: FM에셋 실제 보상사례DB — 오류센터 박경희 센터장 사례 (2026-05-12 등록, 식별 정보 제거 후 재구성)
본 글의 사례는 마이보상에서 실제 진행된 보상 케이스를 식별 정보 제거 후 재구성한 것이다. 사고 상황과 약관 적용 결과는 가입 상품·계약 조건에 따라 달라질 수 있다.
출처: FM에셋 실제 보상사례DB
본 콘텐츠는 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 특정 보험 상품의 가입을 권유하지 않습니다. 보험 판단과 책임은 본인에게 있으며, 약관과 본인의 상황을 직접 확인하시고 상담 및 청구는 손해사정 전문가의 도움을 받으시기 바랍니다.
