허리 디스크 치료가 비수술 시술(신경성형술 등)로 전환된 후, 보험사가 “수술이 아닌 시술”이라며 수술급여금을 거절하는 사례가 잦다. 약관 별표의 수술 정의를 따져보면 인정되는 경우가 많다.
사례 요약
50대 남성 B씨, 요추간판 탈출증(M51.2)으로 신경성형술 후 보험사에 청구. 1차 거절(“시술에 해당”) → 약관 별표상 ‘신경 차단을 동반한 침습적 시술은 수술로 본다’ 문구 인용하여 재청구 → 수술급여금 200만원 인정.
약관상 수술 정의
한국표준질병사인분류(KCD)와 별개로, 각 보험사 약관 별표에 ‘수술’의 정의가 명시되어 있다. 일반적으로 ‘의료기관에서 의사가 환자의 신체에 절개·천자·소작·박리·기타 침습적 조작을 가하는 행위’를 포함한다.
필요 서류
수술기록지(또는 시술기록지) 사본, 마취 기록지, 진단서(KCD 코드), 진료비 상세내역서. 시술명·사용 도구·침습 범위를 명확히 기재한 기록이 인정 근거가 된다.
실무 팁
거절 통보 시 즉시 포기하지 말고 약관 별표 원문을 첨부해 재청구하거나 분쟁조정을 신청할 것. 신경성형술·내시경 수술은 약관 인정 사례가 누적되고 있어 분조위가 청구자에게 유리한 경향.
출처: FM에셋 실제 보상사례DB
실무 체크리스트 — 청구 시 놓치기 쉬운 포인트
- 약관 별표 직접 확인: 보험사가 통보한 약관 분류를 그대로 받지 말고, 가입 당시 약관 원본을 함께 대조한다. 동일 진단명도 약관 시점·세대에 따라 다르게 분류된다.
- 의료 기록 사본 확보: 진단서·진료기록부·검사 결과지 외에 사고 경위가 명시된 응급실 차트, 협진 기록도 인정 근거가 된다.
- 중복·동시 청구 가능 담보 점검: 한 번의 사고로 진단자금·수술비·입원일당·실손 등 여러 담보가 동시 가동되는 경우가 많다. 가입한 모든 보험을 한 번에 점검한다.
- 소멸시효 관리: 보험금 청구권은 보험사고 발생일로부터 3년 시효(상법 제662조). 다만 청구할 수 있다는 사실을 안 때부터 기산하므로, 과거 사고도 청구 가능 여부 우선 확인.
- 거절 시 분쟁조정 신청: 1차 거절이 곧 종료가 아니다. 금융감독원 분쟁조정(국번없이 1332) 또는 약관 별표 재해석 요청으로 인용되는 경우가 많다.
자주 묻는 질문
Q. 보험금 청구는 사고 직후에만 가능한가?
A. 아니다. 보험금 청구권 소멸시효는 3년이지만 청구 가능 사실을 알지 못한 경우 시효 항변이 제한될 수 있다. 과거 사고도 약관 적용 여부를 우선 점검할 것.
Q. 한 보험에서 한 가지 담보만 받는 게 원칙인가?
A. 아니다. 한 사고로 진단자금·수술비·입원일당·실손까지 동시 청구 가능한 경우가 많다. 가입 보험 약관에 따라 달라진다.
Q. 진단서에 KCD 코드가 모호하면?
A. 의료기관에 보강 소견서를 요청하거나, 명확한 분류 코드가 표기된 진단서로 재발급 받아 청구한다.