단순 손가락 골절도 약관에 명시된 골절진단자금이 가능한 케이스가 있다. 사내 보상 DB에서 확인된 실제 사례를 정리한다.
사고 개요
30대 직장인 A씨가 출근길 계단에서 미끄러져 오른손 검지 골절. 정형외과 진단명 ‘S62.6 손가락 골절(폐쇄성)’. 진단 즉시 보험사에 청구.
지급 결과
골절진단자금 100만원 지급. 면책 사유 없음. 사고일로부터 청구·심사 완료까지 약 10영업일 소요.
청구 시 핵심 자료
진단서(KCD 코드 S62 계열 명시), X-ray 사본, 진료기록부, 보험금 청구서. 단순 좌상으로 오기재된 진단서는 보강 소견 필요.
실무 팁
한 번의 사고로 골절·인대 손상·수술 비용 등 여러 담보가 동시 청구 가능. 약관 담보표를 펼쳐 모든 항목 확인 후 청구할 것.
출처: FM에셋 실제 보상사례DB
실무 체크리스트 — 청구 시 놓치기 쉬운 포인트
- 약관 별표 직접 확인: 보험사가 통보한 약관 분류를 그대로 받지 말고, 가입 당시 약관 원본을 함께 대조한다. 동일 진단명도 약관 시점·세대에 따라 다르게 분류된다.
- 의료 기록 사본 확보: 진단서·진료기록부·검사 결과지 외에 사고 경위가 명시된 응급실 차트, 협진 기록도 인정 근거가 된다.
- 중복·동시 청구 가능 담보 점검: 한 번의 사고로 진단자금·수술비·입원일당·실손 등 여러 담보가 동시 가동되는 경우가 많다. 가입한 모든 보험을 한 번에 점검한다.
- 소멸시효 관리: 보험금 청구권은 보험사고 발생일로부터 3년 시효(상법 제662조). 다만 청구할 수 있다는 사실을 안 때부터 기산하므로, 과거 사고도 청구 가능 여부 우선 확인.
- 거절 시 분쟁조정 신청: 1차 거절이 곧 종료가 아니다. 금융감독원 분쟁조정(국번없이 1332) 또는 약관 별표 재해석 요청으로 인용되는 경우가 많다.
자주 묻는 질문
Q. 보험금 청구는 사고 직후에만 가능한가?
A. 아니다. 보험금 청구권 소멸시효는 3년이지만 청구 가능 사실을 알지 못한 경우 시효 항변이 제한될 수 있다. 과거 사고도 약관 적용 여부를 우선 점검할 것.
Q. 한 보험에서 한 가지 담보만 받는 게 원칙인가?
A. 아니다. 한 사고로 진단자금·수술비·입원일당·실손까지 동시 청구 가능한 경우가 많다. 가입 보험 약관에 따라 달라진다.
Q. 진단서에 KCD 코드가 모호하면?
A. 의료기관에 보강 소견서를 요청하거나, 명확한 분류 코드가 표기된 진단서로 재발급 받아 청구한다.
골절 진단자금 — 청구 가능한 골절 범위
골절 진단자금은 골절의 부위·중증도와 무관하게 진단명에 골절(fracture)이 명시되면 지급된다. 실무에서 자주 인정되는 범위는 다음과 같다.
- 손가락·발가락 단순 골절(KCD S62·S92 계열)
- 늑골·쇄골 골절 — 사고·낙상 흔한 사례
- 코뼈·안면골 골절 — 응급실 진단 사례 다수
- 척추 압박 골절 — 정형외과 영상 진단 필수
- 스트레스 골절 — 약관에 따라 인정 여부 갈림
거절 사례에서 배우는 청구 팁
- “의증” 또는 “골절 의심” 진단서는 지급 거절 — 확진 진단서 필수
- X-ray 영상 사본을 함께 제출하면 의료자문 단축
- 치아 골절·인공 보철물 골절은 비대상(약관 명시)
- 병적 골절(골다공증 등 기저질환)은 회사별 인정 여부 다름 — 약관 확인
중복 청구 가능 항목
골절 진단자금은 정액 보상이므로 같은 사고로 발생한 다음 항목과 중복 청구가 가능하다.
- 실손의료비(치료비 실제 지출분)
- 상해입원일당
- 상해후유장해보험금(후유 증상 남은 경우)
- 자동차사고 부상위로금(자동차 사고 시)